La santé décapitée : qui a tué notre système de soins ?

En cette période dominée par le coronavirus et la crainte d’une infection, il convient peut-être de se pencher sur notre système de santé. Et de se demander à quel moment la confiance et le jugement personnel ont fait place à une mécanisation de l’acte médical. C’est ce qu’explore avec talent et densité ce petit livre du psychiatre et pharmacologue David Healy. Un essai qui se lit par moments comme un véritable polar.

Le livre : Jusqu’en 1990, nous signalions nos problèmes de santé aux médecins et obtenions d’eux qu’ils nous « soignent ». Désormais, les services de santé nous signalent des problèmes touchant à nos os, à nos taux de lipides, à notre respiration, à notre glycémie, à notre tension artérielle, voire à notre humeur. Les gestionnaires des services de santé demandent à leur personnel de respecter les directives – autrement dit, de nous prescrire des médicaments afin de réduire les risques que nous posons à leurs services plutôt que de nous aider. Or, nous avons atteint un point de rupture, car notre espérance de vie commence à diminuer. Pour restaurer la qualité des soins, nous devons être en mesure de rétablir la validité de nos jugements sur les effets indésirables des traitements.

Mon avis : Le Pr David Healy annonce d’emblée la couleur dans son sous-titre : « Brève histoire de l’avènement et de la chute du système de soins ». Les premiers chiffres qu’il livre sont à la fois éloquents et suffocants :

Depuis le XIX^e siècle, les progrès de la médecine ont permis à notre espérance de vie d’augmenter régulièrement, d’abord dans les pays occidentaux, puis dans le reste du monde. Depuis 2014 toutefois, l’espérance de vie aux États-Unis diminue. Les enfants nés en 2019 en Grande-Bretagne vivront trois ans de moins que ce que l’on estimait auparavant. Dans beaucoup de pays industrialisés, la hausse de l’espérance de vie s’est arrêtée. Un phénomène aussi préoccupant que le réchauffement climatique. »

Et un phénomène lié, selon le psychiatre et pharmacologue, à l’augmentation de la consommation de médicaments. En effet, « alors que, voici 30 ans, seuls quelques-uns d’entre nous prenaient un traitement – généralement un médicament par jour – presque la moitié des personnes âgées de plus de 40 ans avalent désormais au moins trois médicaments, sept jours sur sept ».

Où sont les médecins révolutionnaires ?

Dans la société en général et dans le secteur médical en particulier, la principale source de richesse et de pouvoir est désormais la « technique », à la fois « technologies » au sens matériel et « techniques » comportementales, estime encore David Healy. « Depuis 1800, la technique a déterminé l’histoire médicale », écrit-il.

Une évolution positive ? Oui, bien sûr. En partie. Via la montée en puissance de l’approche empirique, par exemple :

À Paris, dans la décennie précédant 1848, la même approche empirique appliquée à une zone densément peuplée a permis de cartographier les épidémies et de poser les bases de la médecine de santé publique. À cette époque, les médecins français qui se consacraient à la santé publique formaient une classe révolutionnaire. Leurs travaux portant sur les maladies professionnelles, sur la pauvreté et sur l’inégalité comme facteurs de dégradation de la santé ont alimenté les revendications des révolutionnaires. »

Le « bond » suivant est dû à la médecine militaire, « dopée » par la guerre de Sécession puis les deux guerres mondiales. À la guerre de Sécession, on doit notamment le « développement fulgurant des techniques chirurgicales », pointe David Healy : unités de premiers soins sur les champs de bataille, création d’un service d’ambulances, triage au sein des hôpitaux de campagne et apparition d’un réseau d’hôpitaux derrière les lignes de front, pour le seul Nord ; côté Sud, on peut citer l’invention d’une technique d’inhalation « qui réduisit de 90% la quantité de chloroforme nécessaire à l’anesthésie ».

La Première Guerre mondiale voit notamment la victoire de la psychanalyse de Freud sur les autres modes d’analyse des effets psychologiques dévastateurs des conflits. Avec, peut-être, l’aide d’Edward Bernays, neveu de Freud, qui contribua à la naissance des public relations. Désormais, la communication voire la propagande étaient indissociables du secteur médical.

“Tous debout pour les soins”, l’une des illustrations signées Billiam James

La Grande Guerre favorisa également le développement de la médecine préventive, inventée par Sara Josephine Baker à New York en 1908. Une vision adoptée largement par les États convaincus par cette remarque de Baker : à cause d’un manque d’hygiène et d’une alimentation déficiente, il mourait davantage de soldats dans les berceaux que sur les champs de bataille européens…

Comme souvent, la médaille a son revers :

Dans le même temps, la dictature de la propreté induite par les avancées de la bactériologie provoqua le remplacement des papiers-peints par des peintures au plomb, ce qui déclencha une vague de déficiences mentales chez les enfants (et peut-être l’épidémie de schizophrénie des XIX^e et XX^e siècles). Le souci excessif de propreté contribua aussi, sans doute, à l’épidémie de polio, avec le premier foyer important observé à New York en 1916. »

Comment créer des millions de « malades » à vie

Avec l’essor de la bureaucratie, la médecine préventive prend une nouvelle dimension, indique le pharmacologue : « Pour les personnes qui y travaillaient, la nation pouvait se comparer à un jardin dans lequel il convenait de favoriser la croissance des pousses saines et d’arracher les mauvaises herbes susceptibles de contaminer les autres. » L’eugénisme n’est pas loin.

Cette « planification centralisatrice » s’impose après la Seconde Guerre mondiale, avec la multiplication des « managers » dans le monde médical. Avec, à la clé, un contrôle comportemental à l’échelle du monde :

Pour beaucoup, l’abondance de nouveaux médicaments et procédures, à l’instar du programme spatial, marquaient le franchissement de nouvelles frontières. Pour d’autres, ces développements donnaient prise au contrôle comportemental. Michel Foucault puis Ivan Illich dénoncèrent une médicalisation asservissante plutôt que libératrice et un regard médical déshumanisant. »

Et c’est bien cette déshumanisation de la médecine que David Healy éclaire dans ce petit ouvrage très dense, à la fois exposé historique et programme de travail. Il y dénonce la dictature des chiffres et des mesures, des « taux » de toutes sortes qui nous sont imposés afin de justifier l’administration de médicaments toujours plus nombreux. Désormais, on donne un traitement plutôt que de rechercher les causes du problème. C’est ce que le pharmacologue appelle le « culte du thermostat ».

Avec l’émergence de la notion de risque dès 1981, la médecine préventive mène à traiter des populations entières a priori. Un projet qui « fascinait les organismes chargés de la santé publique », note l’auteur. « Pourtant, donner des médicaments à des personnes qui ne sont pas malades est fondamentalement différent de les inciter à attacher leur ceinture de sécurité, à éviter le tabac et à réduire le sel dans leur alimentation. Personne ne semblait néanmoins troublé à l’idée d’“empoisonner” des centaines de personnes pour (peut-être) éviter une crise cardiaque. Et ce, même après que les essais cliniques eurent mis en évidence une hausse de la mortalité. »

On passe ainsi à une volonté de gérer des maladies chroniques, via l’observation d’un écart par rapport à une norme mathématique. Et l’on crée des millions de « malades » prenant à vie plusieurs traitements. L’enjeu de santé publique et plus encore l’enjeu financier sont ici déterminants.

David Healy

À cet égard, David Healy cite une date-clé : le 20 septembre 1991. Pour résumer, le Prozac d’Eli Lilly ayant été soupçonné de provoquer des pulsions suicidaires, la FDA (le gendarme américain des médicaments) organise une audition. Le jour même, Eli Lilly parvient à faire publier, dans le British Medical Journal, les données de son ECR (essai clinique contrôlé randomisé contre placebo). De quoi convaincre la FDA d’innocenter le Prozac, « assurant que l’affaire relevait d’un problème de communication et qu’émettre un avertissement dissuaderait les patients de se soigner ». Les études précédentes qui semblaient indiquer un accroissement des risques de suicide liés au Prozac furent reléguées au rang « d’anecdotes ».

Ce 20 septembre 1991 a changé la face de la médecine. À partir de cette date, les journaux eurent à choisir entre d’un côté, des articles détaillant des ECR ou des méta-analyses d’ECR dont les firmes commandaient de juteux tirages supplémentaires, et de l’autre, des études de cas, qui constituaient jusqu’alors l’essentiel de leur contenu. Les juristes de ces médias conseillèrent d’abandonner la publication d’études de cas sur les risques des traitements, dès lors que les méthodes habituelles pour discerner les effets et les causes ne semblaient plus avoir cours. »

Pour revenir à une véritable objectivité, qui ne soit pas le fruit (illusoire) d’une mécanisation de la médecine, David Healy lance l’Appel pour le retour à une médecinex² sincère. Celui-ci comprend la fin de l’anonymat des données et le retour du médecin indépendant et de son jugement. La notion de confiance et de responsabilité – celle du médecin comme celle du patient – est ici centrale si l’on veut revenir au concept de « soin », conclut David Healy :

Le soin, par contraste, est ce que nous prodigue notre médecin quand nous le consultons pour un problème. Quand il exerce pour nous et avec nous son jugement pour nous soigner. Ce soin-là comporte une part de magie, en retirant un bénéfice d’un poison ou d’une mutilation. Ce genre de magie n’entre pas dans les cases des assureurs ni dans celles des technocrates. »

La santé décapitée
Écrit par David Healy
Illustré par Billiam James
Édité par Samizdat Health